肠瘘与腹腔感染,是克罗恩病最严重的外科并发症之一。克罗恩病病情加重,穿透肠壁全层以后就会发生肠瘘。这一过程往往比较缓慢,所以还会伴随着细菌慢慢的向腹腔扩散,这时腹腔感染也会随之发生。 对克罗恩病合并的肠外瘘与腹腔感染,人们最初采取的策略是切除肠瘘并吻合肠管,但是失败率往往很高。因为这时病人除了有严重的腹腔感染之外,可能还会有肠壁的炎症水肿以及梗阻所造成的肠壁的增厚与扩张。加之病人同时可能还会伴有营养不良,所以组织很难愈合,常常会导致手术的失败。 所以现阶段人们多采用损伤控制的原则。分两次对克罗恩病人进行手术。 这就是在第一次手术的时候先引流腹腔感染,清除坏死组织,肠瘘肠管可以切除,或者不切除肠瘘肠管,仅仅昈置肠瘘肠管,把肠瘘近端的肠管,拖到腹壁上进行造口,转流肠液。 第一次手术以后,尽快的恢复病人的肠内营养,促进营养状态的改善,纠正营养不良。 待感染控制以后,营养状态得到明显的改善,病人的体能得到恢复,特别是腹腔黏连松解以后,一般是在三个月左右再进行手术。第二次手术将瘘口从腹壁上分离,切除肠瘘肠断,将远端健康肠管与近端肠管进行混合。 这一损伤控制策略,明显的提高了克罗恩病合并肠瘘与腹腔感染的治疗成功率。但是病人要经过两次剖腹手术,其间,在等待二次手术时,因为病人有肠造口,护理起来也比较困难,病人比较痛苦,家人与护理人员的工作量也比较大。治疗所需的费用也比较多。 通过近年来开展的研究工作,我们发现,其实克罗恩病所合并的腹腔感染大多比较局限,更多的是以腹腔脓肿的形式表现出来,仅有少量的合并急性穿孔和弥漫性腹膜炎的病人需要采取二次手术的策略 更多的慢性穿孔和局限性腹腔感染的病人,事实上可以采取一个新的策略进行治疗。这就是通过一次微创经皮脓肿引流加一次剖腹手术的方式来解决合并合并肠瘘与腹腔感染的难题。 这一新策略之所以能够成功,就是基于经皮脓肿微创穿刺引流的成功。我们对克罗恩病合并腹腔感染的病人,不是采用剖腹手术引流脓肿,而是采取ct或B超导引下了的腹腔穿刺器辅助的脓腔穿刺引流病。这一方法定位准确,创伤小,引流效果充分满意。 这一微创引流的最大的优点是,对腹腔的其它部位不会产生影响,因此腹腔粘连范围非常小,程度也很轻。在控制感染之后,只要营养状态改善,不需要等待三个月就能进行确定性的手术,这就是切除肠瘘与吻合肠管。 腹腔黏连少,程度轻的另外的一个优点就是在做确定性手术的时候,可以采用微创的方法,这就是腹腔镜辅助的肠瘘切除与吻合。这样病人的创伤小,术后恢复快,手术切口小,瘢痕小。 有趣的是,经过脓肿穿刺引流以后,加上营养支持和双套管引流,很多的罗恩病合并肠瘘病人甚至可以自行愈合。 我们在采取这一新的治疗策略以后,很多的克罗恩病合并腹腔感染的病人,即使还需要手术切除肠痿,他的平均治疗周期也明显的缩短了2-3个月。最重要的是,将两次剖腹手术,变为一次穿刺引流加一次手术,明显的减轻了病人的痛苦,缩短了疗程,降低了病人的花费。 所以当医生告诉你,病人是肠瘘合并了穿孔与腹腔感染以后,要给病人先进行肠造口手术,下一次再手术的时候,你可以,与医生进行讨论,可否考虑先穿刺引流,特别是腹腔穿刺器辅助放置的双套管负压引流,等到感染控制以后再手术。
最近,连续收治了多个手术多次的克罗恩病病人,因为梗阻和肠瘘需要再次手术,面对着“烂肚皮',深深地感觉到“无处下手”。 克罗恩病多次手术往往会造成肠子越切越少,腹壁切口越来越大,越来越多。最后导致无肠可切,无处下刀。无肠可切的结果就是短肠综合症,腹壁到处刀痕就会出现切口上腹壁薄弱,腹壁缺损。 因此要尽量避免多次手术。如何避免多次手术呢?大概有以下几种方法。 第一,要定期随访,经常监测,防止克罗恩病反复发作。克罗恩复发分为内镜下复发,症状复发和最严重的并发症复发。 所谓内镜下复发,就是在症状还不很明显的时候,通过每年定期的体检,在内镜下发现已经有多处的溃疡,这时候就可诊断为内镜复发了,这时候其实就应该开始正规的诱导缓解的治疗了。 症状复发,往往就是指腹泻,发热,便血等症状开始出现或加重。这时候应该要组合药物治疗,必要的时候还需要住院治疗。 并发症复发,就是又有梗阻了,又有肠瘘或者腹腔脓肿。这种情况下,如果不进行正规的住院保守治疗,往往不得不再次甚至多次手术。 所以克罗恩病患者应该每半年至少一年随访,全面体检一次。复查血沉血常规和内镜以及腹部CT。稍有蛛丝马迹就得要正规治疗。所以,克罗恩病患者应该将每次的复发限制在内镜下复发或症状复发,避免不断加重,发展至外科并发症的复发。 第二,出现了并发症,要尽可能采用科学的保守治疗方法。 针对克罗恩病出现并发症的患者,无论是出现瘘,还是梗阻,如果及早的进行非外科手术治疗,比如说,用我们比较喜欢用的鼻饲肠内营养液的方法,往往可以使得并发症逐渐缓解直至消失。大多数回盲部梗阻的患者经过三个月的持续鼻饲百普力,通过腹部CT可以观察到增厚的肠壁会逐渐恢复正常,肠腔狭窄也会随之消失。 第三,出现了肠瘘特别是腹腔感染,这时候往往会出现营养不良,感染过重的现象。此时,要尝试采用微创的方法控制感染,而不是开腹手术行回肠造口的方法来控制感染。要尽量避免做传统的回肠造口,因为回肠造口,一下子就会把下腹壁的一半(1/4的腹壁)结构破坏了,很可惜。如术后发生切口疝,腹壁结构破坏的就更多。 我们发明的腹腔穿刺器辅助放置双套管,可有效的解决克罗恩病合并腹腔脓肿的引流,避免行回肠造口。后期的肠外与肠内营养治疗,合并的肠瘘也会获得治愈。由于有CT或B超的导引,穿刺的精度也非常精准,这样就避免为寻找脓肿,开腹手术切口很长很大的弊端。这一方法,至少可为病人省去一次开腹手术。 第四,针对肠梗阻或肠瘘的手术,尽可能采用腹腔镜辅助肠切除肠吻合术。 (未完待续)
克罗恩病(Crohn’s disease,CD)由Crohn、Ginzterg和Oppenheime于1932年最早进行描述,故得此名。本病又曾被称为“局限性肠炎”、“节段性肠炎”、“慢性肠壁全层炎”等。1973年,世界卫生组织医学科学国际组织委员会将本病定名为Crohn’s disease。克罗恩病发病逐年增加,已成为我国常见的消化系统疾病。克罗恩病是一种病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病,其临床表现因病变部位、范围及程度不同而多样化,多数病人(2/3以上)起病隐匿,初起症状不明显,可导致诊治的延误;少数病人(不足1/3)起病急骤,易误诊为急性阑尾炎、肠梗阻等。克罗恩病病程缓慢,易复发,本病经治疗可好转,也可自行缓解,但多数患者反复发作,迁延不愈。随着炎症病变的进展,会出现肠壁慢性纤维化、肠腔狭窄,引起肠梗阻;如果穿透肠壁则会形成腹腔脓肿,甚至肠外瘘或者肠内瘘(如肠膀胱瘘、肠阴道瘘等)。其中相当部分患者因出现上述外科并发症而需要手术治疗。在慢性营养不良的基础上出现脓毒症与严重外科并发症的这部分急性、重症患者,预后较差,死亡率高达3%-10%。一、诊断要点1.病史与体检(1)病史消化道表现主要有腹泻和腹痛,可有血便;合并肠梗阻的患者出现腹胀、腹痛等症状;对于穿透性病变患者腹腔内会出现包块,肠液流出体外(外瘘),尿道或者阴道流出肠液(内瘘)。患者往往伴随消瘦、体重减轻、食欲不振、疲劳、贫血等营养不良表现。肛周病变(肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等)常见,部分患者可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等的肠外表现。(2)体格检查患者出现消瘦、体重下降;合并肠梗阻的患者出现腹胀、腹痛等症状;对于穿透性病变可触及腹腔炎性包块,外瘘患者见肠液流出体外,内瘘患者见肠液经尿道或者阴道流出。2.辅助检查 (1)常规实验室检查粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP、自身免疫相关抗体等。有条件的单位可做粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。(2)结肠镜检查结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查,镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种黏膜炎症,其中具特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。(3)小肠胶囊内镜检查小肠胶囊内镜对发现小肠黏膜异常相当敏感,主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。小肠胶囊内镜检查检查阴性,倾向于排除CD,阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。注意:小肠胶囊内镜对一些轻微病变的诊断缺乏特异性,且有发生滞留的危险。(4)小肠镜检查目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜,该检查可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗。主要适用于其他检查(如小肠胶囊内镜检查或放射影像学)发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者,或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。注意:气囊辅助式小肠镜为侵入性检查,有一定并发症如穿孔的风险。(5)胃镜检查少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠,但一般很少单独累及。原则上胃镜检查应列为CD的检查常规,尤其是有上消化道症状者。(6)CT或磁共振肠道显像(CT/MR enterography,CTE/MRE)CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查,有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质(炎症活动性或纤维性狭窄)、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。活动期CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚(>4 mm);肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变,黏膜内环和浆膜外环明显强化,呈“靶征”或“双晕征”;肠系膜血管增多、扩张、扭曲,呈“木梳征”;相应系膜脂肪密度增高、模糊;肠系膜淋巴结肿大等。(7)钡剂灌肠及小肠钡剂造影钡剂灌肠已被结肠镜检查所代替,但遇肠腔狭窄无法继续进镜者仍有诊断价值。小肠钡剂造影敏感性低,已被CTE或MRE代替,但对无条件行CTE检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术。该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE/MRE互补,必要时可两种检查方法同用。X线所见为多发性、跳跃性病变,病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬,可见瘘管。(8)腹部超声检查对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值,但对CD诊断准确性较低,超声造影及彩色多普勒可增加准确性。(9)黏膜活检病理组织学检查需多段(包括病变部位和非病变部位)、多点取材。CD黏膜活检标本的病理组织学改变有:(1)固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润;(2)裂隙状溃疡;(3)阿弗他溃疡;(4)隐窝结构异常,腺体增生,个别隐窝脓肿,黏液分泌减少不明显,可见幽门腺化生或潘氏细胞化生;(5)非干酪样坏死性肉芽肿;(6)以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润,以固有膜底部和黏膜下层为重,常见淋巴滤泡形成;(7)黏膜下淋巴管扩张;(8)神经节细胞增生和(或)神经节周围炎。(10)手术切除标本于对系膜缘沿纵轴切开手术切除肠管,连同周围淋巴结一起送病理组织学检查。手术切除标本的大体表现包括:(1)节段性或者局灶性病变;(2)融合的线性溃疡;(3)卵石样外观、瘘管形成;(4)肠系膜脂肪包绕病灶;(5)肠壁增厚和肠腔狭窄等特征。显微镜下典型改变除了活检标本组织学改变外还包括:(1)节段性、透壁性炎症;(2)活动期有深入肠壁的裂隙状溃疡,周围重度活动性炎,甚至穿孑L;(3)透壁性散在分布淋巴样细胞增生和淋巴滤泡形成;(4)黏膜下层水肿和淋巴管扩张,晚期黏膜下层增宽或出现黏膜与肌层融合;(5)非干酪样坏死性肉芽肿见于黏膜内、黏膜下、肌层甚至肠系膜淋巴结;(6)肌间神经节细胞和神经纤维增生和神经节周围炎。注意:CD的病理学诊断在黏膜活检难度较大,需结合临床表现、肠镜所见和病理学改变考虑。非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值,但需排除肠结核。手术切除标本可见到更多的病变,诊断难度较小。3.鉴别诊断(1)肠结核:肠结核符合以下任何一项标准即可确诊(1)肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿;(2)病变组织病理检查找到结核杆菌;(3)病变处取材培养结核杆菌阳性;(4)病变处取材动物接种有结核改变。鉴别要点:根据临床症状、体征以及X线检查有典型结核改变、肠外找到结核灶和抗结核试验治疗6周病情有改善,可作出临床诊断。(2)急性阑尾炎:一般腹泻少见,右下腹痛比较严重,压痛及肌紧张更明显。发病急,病程短,有发热,血白细胞增加。但有些病例仍难准确地鉴别。当可疑急性阑尾炎,病情重且持续时,应剖腹探查,以免阑尾坏死或穿孔造成更严重后果。腹部CT扫描有助于两者的鉴别。(3)小肠淋巴瘤:腹泻、腹痛、发热,体重下降,疲劳感更为明显,更易发生肠梗阻。症状多为持续性,恶化较快。腹部肿块与CD比边界较清楚,较硬,一般无压痛。可有浅表淋巴结和肺门淋巴结肿大以及肝、脾明显肿大。X线及小肠镜检查可发现肠腔内肿物及溃疡。鉴别要点:小肠活检有助于诊断。(4)十二指肠壶腹后溃疡:十二指肠CD常与消化性溃疡的症状和X线表现相似。但CD的疼痛不如十二指肠溃疡有规律。制酸剂治疗对消化性溃疡有效,而对CD则无效。鉴别要点:纤维内镜检查及活检有助于诊断。(5)非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎:腹痛和腹泻是此病的突出表现。体重下降,吸收不良和低蛋白血症更为明显。鉴别要点:小肠活检病变为弥漫性,绒毛变平和增厚,基底膜炎症浸润,黏膜溃疡。(6)肠道白塞(Behcet)病:肠道白塞病与克罗恩病都伴有口腔、会阴溃疡者,临床上不易鉴别。此时通过组织病理及血管造影可将两者加以区分开来。(7)耶尔森菌肠炎:耶尔森菌肠炎是由小肠结肠炎耶尔森菌或假性结核耶尔森菌感染所致的急慢性肠道炎性疾病,其病变可累及胃肠道的任何部分,但最常累及末端回肠和肠系膜淋巴结,临床表现和CD相似,但病程多呈自限性。鉴别要点:病理检查无纵行溃疡、鹅卵石征、上皮样肉芽肿和淋巴细胞聚集,病原学检查阳性等可与CD鉴别。(8)溃疡性结肠炎:据临床表现、内镜和病理组织学特征不难鉴别。二、克罗恩病的治疗治疗目标:诱导缓解和维持缓解,防治并发症,改善生存质量。1.非手术治疗 戒烟:继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发率继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发率。营养支持:CD患者营养小良常见,注意检查患者的体重及BMI,铁、钙等物质及维生素(特别是维生素D、维生素B12)的缺乏,并做相应处理。对重症患者可予肠外或肠内营养。活动期CD患者:根据疾病活动严重程度及对治疗反应选择治疗方案,药物包括氨基水杨酸类制剂、布地奈德、糖皮质激素、硫嘌呤类药物、甲氨蝶呤及生物制剂等。缓解期CD患者:药物包括氨基水杨酸类制剂、硫嘌呤类药物、甲氨蝶呤及生物制剂等。注意:激素不应用于维持缓解。2.手术治疗尽管相当部分的CD患者最终难以避免手术治疗,但术后复发率高仍然是目前的难题,因此在CD的治疗过程中应重视内科治疗。(1)适应证肠梗阻:由纤维狭窄所致的肠梗阻视病变部位和范围行肠段切除术或狭成形术,炎症性狭窄引起的梗阻如药物治疗无效可考虑手术治疗。腹腔脓肿:先行经皮脓肿引流及抗感染,必要时再行手术处理病变肠段。肛周瘘管形成:无症状的单纯性肛瘘无需处理,有症状的单纯性肛瘘以及复杂性肛瘘在抗菌药物治疗无效后选择合适的手术方式,包括单纯性肛瘘瘘管切除术、复杂性肛瘘挂线疗法,乃至肠道转流术或直肠切除术。存在活动性肠道CD者必须积极治疗活动性CD。非肛周瘘管:包括肠皮瘘及各种内瘘的处理是一个复杂的难题,在加强引流、抗感染、药物治疗及营养支持治疗后肠瘘仍未愈合的考虑手术治疗。急性穿孔:需急诊于术。大出血:内科治疗(包括内镜止血)无效、出血不止危及生命者,需急诊手术。 激素治疗无效的重度CD。内科治疗疗效不佳和(或)药物不良反应已严重影响生存质量者。癌变。(2)术前准备完善常规术前检查,需要手术的CD患者往往存在营养不良、合并感染,部分患者长期使用激素,因而存在巨大手术风险。对于营养不良的CD患者,进行充分的围手术期营养支持,积极采用营养支持改善其营养状况,纠正营养不良后再行手术治疗,可显著降低术后并发症的发生。注意:体质量下降、贫血和低蛋白血症均是反映营养不良的指标。其中,术前低白蛋白血症(白蛋白小于或等于30g/L)是术后并发症的独立危险因素。对存在营养不良的患者,术前纠正营养不良能够显著降低术后并发症发生率。对有可能耐受肠内营养的患者,推荐应用单一肠内营养(EEN)。合理的EEN不但能改善营养状况,且有可能诱导活动期CD缓解,为手术创造有利条件。术前合并腹腔脓肿(感染)是术后并发症的独立危险因素。合并腹腔感染者应予抗生素治疗。有脓肿形成者应充分引流脓肿(首选经皮穿刺引流),待感染控制后如有外科适应证再行肠道手术。早期穿刺引流可降低手术率及造口率。术前使用糖皮质激素(泼尼松大于或等于20mg/d或剂量相当的其他糖皮质激素)大于或等于6周是CD术后并发症的独立危险因素。如非急诊手术,有条件者,术前应逐步减少至停用糖皮质激素。硫嘌呤类免疫抑制剂并不增加术后并发症,因此,术前和术后均不需停用。术前使用 anti-TNF 制剂是否会对术后并发症发生率造成影响尚存在争议,手术与使用后的安全间隔时间亦未确定,建议个体化考虑,即对术前 3 个月内使用过 anti-TNF 制剂者宜慎重选择手术时机,但对必须尽早手术者应果断。(3)经典手术方式病变肠管切除肠吻合术。肠吻合时推荐采用可吸收缝线或吻合器,可吸收缝线可延缓CD术后复发。吻合方式中侧-侧吻合较端-端吻合或端-侧吻合的术后并发症发生率低,侧-侧吻合可以降低CD术后吻合口瘘的发生率并有效延缓 CD术后临床复发。因此推荐在CD肠吻合方式的选择上,优先考虑侧-侧吻合。肠造口术。对存在术后并发症高危风险因素却又没有充分时间进行围手术期处理的患者,肠切除时慎行一期吻合术,行肠造口术可减少并发症。(4)微创手术:如果预计腹腔粘连不严重,且手术涉及结肠切除,采用腹腔镜手术更有优势,目前我们在绝大多数患者均采用腹腔镜手术。手术常见并发症:CD患者术后并发症的发生率高于其他胃肠道良性疾病。 其中术后腹腔感染性并发症发病率尤高,处理棘手,是手术失败或术后短期内再手术的主要原因。(5)术后康复CD肠切除术后复发率相当高,回结肠切除术后早期复发的高危因素包括:吸烟、肛周病变、穿透性疾病行为及有肠切除术史等,对有术后早期复发高危因素的患者宜尽早(术后2周)予积极干预。术后半年、1年时及之后定期行肠镜复查,根据内镜复发与否及程度给予或调整药物治疗。再次强调:克罗恩病的治疗目标是诱导缓解和维持缓解,防治并发症,改善生存质量。因此需要尽可能维持克罗恩病在缓解期,尽量减少严重外科并发症的发生。
克罗恩病患友经常问到的一个问题是如何调整饮食来尽可能减少克罗恩病的复发,这也是我们临床医生关心的问题。为此,我们针对克罗恩病患友食物过敏原以及依据食物过敏原检测结果指导的个体化饮食进行了调查研究,研究结果显示克罗恩病患者食物中大米、番茄、蛋清/蛋黄和玉米是常见的过敏原;依据食物过敏原检测结果指导的个体化饮食非常重要,避免敏感食物的饮食可以降低50%克罗恩病的复发率(由25%下降至12.5%)。我们的文章“The utility of food antigen test in the diagnosis of Crohn's disease and remission maintenance after exclusive enteral nutrition”发表在“Clin Res Hepatol Gastroenterol”上。
克罗恩病病病人准备怀孕时,最好选择在克罗恩病的缓解期。与药物的副作用相比,克罗恩病的影响更大。所以,为了维持缓解,必要的药物还是可以使用的。如何掌握各种治疗克罗恩病的药物对孕妇和胎儿的影响呢?美国食品药物安全局(FDA)将所有药物对生育的影响分为A、B、C、D和X五个等级。AB级相对安全,CD级是对怀孕有影响,而X级是绝对禁用的。A级药物:经过实验而且证实对怀孕的前三个月均为安全的药物。B级药物:在怀孕期用过,没有显示出引起发育缺陷或其它问题。C级药物:有警示,可能引起胎儿或孕妇的问题。D级药物:明显对健康有害,但效果大于风险。X级药物:可引起生育缺陷,明确不能用于怀孕期。如想怀孕生生孩子,肯定不能使用X级药物。C级和D级要极为小心使用。后面表分别列出了治疗克罗恩病常用药物的分级与近年来的研究结论。需要注意的是,自2008年3月以来,FDA对新出现的药物不再使用这一分级系统。可能会有更详细的信息出台。目前,临床医生们仍沿用这一分级方案指导病人用药。因为生育是十分重要的个人问题,影响生育的因素有很多。准备生育的克罗恩病人应多与经治医生甚至是产科医生进行讨论,详细制定怀孕前用药与怀孕期间的用药。目前更多的用药指导是针对女性怀孕,其实受孕前,男性克罗恩病用药亦需注意。准备要孩子的前三个月就不能再服用氨甲蝶呤了。因为柳氮磺吡啶会减少精子的数量,进而引起不育。因此可切换至其它5-ASA药物。但这要与经治医生一些讨论。孕期安全用药指导孕期安全用药指导药名FDA分级孕期用药建议辅乳期用药阿达木单抗B低危没有人类研究资料,也许可行阿仑唑奈C有限的人类资料安全性未知阿莫西林/克拉维酸甲B低危可许可行硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤D炎性肠病与移植资料证实低危有限的人类资料,也许可行巴柳氮B低危没有人类研究资料,可能引起腹泻布地奈德C妊娠期低危,有限的人类资料哺乳期可行Certolizumab pegol聚乙二醇化人抗TNF-α抗体Fab片段产品B有限的人类资料,低危无人类资料,也许可行环丙沙星C避免使用:对软骨形成的潜在危险有限的人类资料,也许可行皮质激素C低危,可能引起腭裂,肾上腺功能不全,膜早破可行环孢素C低危有限的人类资料,潜在毒性鱼油制剂--低危,可能有用没有人类资料类克B低危没有人类资料,可能可行美沙拉嗪B低危有限的人类资料,可能引起腹泻氨甲蝶呤X禁用,可致畸禁用那他珠单抗C有限人类资料,可能低危无人类资料甲硝唑B避免使用,治疗IBD作用有限,腭裂风险有限人类资料,潜在毒性奥沙拉唪C低危有限人类资料,腹泻可能利福昔明C可致动物畸形,无人类资料无人类资料,也许可用利塞膦酸盐C有限人类资料安全性不清楚柳氮磺胺吡啶B低危,额外补充叶酸2mg/天有限的人类资料,可能腹泻他克莫司C如母亲健康需要,可以必需有限的人类资料,潜在毒性反应停X禁忌,致畸无人类资料,潜在毒性
我将虎年的主要工作重点放在克罗恩病上!在大年初一的晚上,浏览了国际上大量的克罗恩病网站之后,给我印象最深的一句话是:Living with Crohn’s disease. 直译的意思是与克罗恩病一起过;意译则是带着克罗恩病生存。按照文学上或影视剧的译法还没有想好理想的句子。暂时用“与克罗恩病共舞”来敷衍一下。克罗恩病可不是好东西,与它共舞实在痛苦。可是按照所有文献与专家的观点,克罗恩病至今还是病因未明,也没有彻底的根治方法。唯一的办法是控制症状,带着这个病走完人生的旅程。按照美国克罗恩病与结肠炎基金会(CCFA)网站的观点,克罗恩病治疗的目标应是:1. 获得缓解(Achieving remission): 定义为无症状2. 维持缓解(Maintaining remission):定义为防止症状的暴发3. 改善生活质量(Improving quality of life):由个人感觉达到这三个目的,也就算能与克罗恩共舞了。接下来的工作也很明确。1. 获得缓解克罗恩的复发分为症状复发、内镜复发与外科并发症复发。作为外科医生,我们将重点研究治疗外科并发症的最有效与安全的方法。克罗恩病的外科并发症包括狭窄、梗阻、穿孔与瘘。这些并发症还会带来营养不良、感染和脏器功能障碍。营养不良中既有巨营养素不良,也有微量营养素的缺乏,后者更易为人们所忽视,如贫血与凝血机制障碍。而这些将增加外科手术治疗的风险。微量营养素的缺乏需要早期诊断的方法。感染最常见的是腹腔感染。我们发现,在治疗克罗恩病的过程中,人们会将感染引起的发热症状归因于克罗恩病,一直依赖激素及免疫抑制药物控制症状,由此加重感染,最终导致病情加重,治疗失败。外科也无从下手。早期识别克罗恩病合并的感染并发症是重点。外科会诊需要解决的也是这个问题。克罗恩病最常见的感染还是以腹腔感染为主,正确评价影像学诊断在克罗恩病外科并发症的应用需要进一步研究,以期在减轻治疗费用的同时,早期准确治疗感染并发症。全身感染应是腹腔感染的进一步发展,也应加以注意。2. 维持缓解我们的研究表明,没有任何预防措施,克罗恩病复发的机率明显增高。如何维持缓解,防止复发。在症状复发后,如何阻断其进一步向外科并发症复发,是外科医生的重要任务。在消化应用西方医学传统药物的经验基础上,还应重视并阐明中药雷公藤在维持克罗恩病缓解中的作用。我们近年来的经验表明,肠内营养可防治克罗恩病的复发。营养支持治疗克罗恩病最初始于偶然。就是外科医生在治疗合并有营养不良的克罗恩病病人时。首先给予一段时间的肠外营养,再施行手术。结果在手术中竟然发现找不到克罗恩病病变的部位了。由此开创了营养治疗克罗恩病的新篇章。肠外营养治疗克罗恩病的主要机理是基于克罗恩病发病的一个重要病机,这就是阻断了外来抗原对胃肠道粘膜的刺激。但肠外营养的方法太贵,而且不易在家里长期实施,也要一定风险。TPN可以作为诱导缓解的一种手段,但不宜作为维持缓解的方法。事实上,在临床营养领域,全肠内营养的适应症在无限接近全肠外营养。因此,就有专家尝试使用肠内营养来诱导缓解。从文献报道来看,取得了一定的成功,可诱导缓解,也可维持缓解。我们将这一方法应用于临床,控制了一些急性发作病人的症状。将其应用于诱导缓解,在中国也没有问题。但长期应用,效果需要验证。费用、病人依从性等因素也必须考虑。现在要证明的是,部分肠内营养维持缓解是否有效。3. 改善生活质量这应是其它科医生的工作。但黎院士提出,要重视专病治疗。这就是,不但要把病人当作一个人来治疗,还要把病当从一个整体来治疗。不能把外科并发症治好了,就送给其它科医生治疗。自己不管了,这样可能错过外科处理的最佳时机。但这一任务有争议,我们包办了这些事,内科医生去干啥呢。可能最好的办法是组成内外科医生包括影像科医生和病理科医生联合体(MDT),找到一些志趣相同的各科医生,一起治疗克罗恩病。外科医生更多地应用精湛的外科手术来解决外科并发症的问题。但有些问题值得探讨,如以后应该吃些什么呢?患克罗恩病的病人能不能生育呢?这是一个我们没有太多经验或是争议很多的话题。毕竟克罗病在中国近十年来才开始发现增多。今天一天看下来,国外有很多现成的经验,我争取这些天有空,把它们好好看看,总结整理出来。寄语外面的鞭炮又响起来了,不知是请财神还是请何方神仙。我却希望有个送瘟神的习俗,让人们重视我们的环境、重视我们的食品卫生、重视我们的生活习惯。关爱每一个生病的人,将瘟神送走,将健康神请来。我想,随着我们经济生活的改善,我们也许哪一天,真会有一这习俗。克罗恩病病人有一个习惯必须重视,这就是:戒烟。这是西方流行病学专家已经肯定的一个事实。我们的问题是:如何避免二手烟。经常听到一些抽烟人士的幸灾乐祸的结论,某某抽烟也得了肺癌了。想改变一些习惯确实不易。这暂且算是我的新年寄语,也算是新年的决心。希望它不要像新概念英语里的一篇文章所讲述的,新年的决心越来越小。所以,我把它发表在好大夫网站上,让大家监督。我们一定能带着克罗恩病过好每一天。当然,是在大家的努力下!
我国克罗恩病的发病率逐年升高,现已成为我国常见的消化系疾病。临床上,克罗恩病患者会出现腹部症状,如腹泻、粘液血便、腹痛、腹部包块等;部分患者同时可能伴发全身并发症,如消瘦、脱发等营养不良表现。目前尚无单一的检查能在术前完全确诊,临床医生往往需要整合多方面信息来做出诊断。除了病史与查体,克罗恩病的诊断通常需要结合结肠镜、小肠镜、胶囊内镜,以及消化道钡餐造影。 既往为了明确小肠病变常用消化道钡餐检查,而今消化道钡餐造影已经被小肠造影CT检查(CTE,包括CT肠造影法和CT肠动描记法)所代替。常见的CTE检查的主要步骤包括口服大量(至少1400ml)中性造影剂扩张小肠、使肠壁与肠腔形成对比,静脉注射碘造影剂,以及获取腹部与盆腔的薄层扫描影像。克罗恩病在CTE的主要的表现为:肠壁厚度增加或厚度不对称,肠壁强化明显,肠壁分层,纤维脂肪增生,肠系膜脂肪密度增加及梳样征等。 目前已经有许多研究认为CTE对于活动期小肠炎症的敏感度明显较消化道钡餐造影高,主要原因是克罗恩病的病变为透壁性病变而非仅仅局限于肠粘膜,钡餐造影不能完全反映疾病情况。CTE的影像学表现与克罗恩病活动性及其他内镜表现以及血清CRP水平等具有高度一致性。一项关于克罗恩病诊断的前瞻性研究提示,CTE对于活动性小肠炎症较回肠镜及消化道钡餐造影更加敏感,特异性较胶囊内镜更高。同时,对于会引起胶囊内镜嵌塞的隐性小肠狭窄,CTE也有明显优势。 应该说CTE是小肠影像学上的一个巨大进步,CTE对于活动性小肠炎症高度敏感,相较于胶囊内镜又可以探测管腔外并发症,在许多中心已经替代消化道钡餐造影成为一线小肠疾病的影像学手段。 然而CTE仍存在不足之处,1、它并非适用于所有克罗恩病患者,肠张力不足或不能耐受静脉造影剂(肾功能缺损,严重造影剂过敏)都限制了CTE的应用,患者须改用其他检查;2、CTE包含了CT平扫+CT增强,故价格较为昂贵;3、CTE导致患者更多的射线暴露;4、更关键的是常用的CTE需要口服大量(至少1400ml)中性造影剂。 为此,我们专门为克罗恩病患者改进了CTE,具体是采用3%的泛影葡胺500ml口服2个小时后行CT平扫检查,这样既能达到CTE的目的,也能减少了接受射线的剂量、降低检查的费用,而且口服量较少,不会诱发肠梗阻的发生。这已经成为克罗恩病患者专用检查,并且在临床诊断克罗恩病时起到了良好的指导意义。
患者:克罗恩病并发症肠穿孔,肠穿孔手术后, 克罗恩病的后续治疗和保养有什么好的方法?南京军区总医院普通外科任建安:克罗病亦叫节段性肠炎,是一种未知抗原进入敏感个体内引起的失控的肠道的节段性炎症,反复复发.严重的可致穿孔与梗阻.预防主要是针对发病机制的三个环节:1.减少抗原的进入.尽量恢复早年的简朴生活方式,如不抽烟(包括被动吸烟),少吃过度油炸食物.2.恢复简单生活方式.养成良好的生活\作息习惯,减少焦虑情绪.对生活发生的重大应激事件要想得开.3.减少过度反应.可长期口服5-ASA或雷公藤降低过度的免设反应. 还应定期随访,获得专科医生的经验与指导,定期行肠镜检查,及时发现早期复发,调整药物治疗.我院开有克罗恩病专病门诊,欢迎前来就诊
肠瘘的治疗随着内镜治疗技术的进步也出现了一种新的技术-- 镜外钳夹装置(OTSC),OTSC是一种新型金属夹缝合器械,预先装置在内镜前端的透明帽上,通过预置的线牵拉将金属夹“释放”,类似套扎术。操作时将一个大口径钳自活检孔道送出,夹住组织并将组织拉入透明帽中,随后“ 释放” 钳夹装置,钳齿咬合组织,闭合穿孔或切缘, 深达浆膜层的穿孔也能闭合。 OTSC 在动物模型试验中获得成功,可以有效闭合全层穿孔,证实结肠穿孔后应用 OTSC 装置钳夹闭合的效果与常规吻合器和外科手术缝合技术相似,目前在临床逐渐开展应用,主要用于消化道出血、消化道穿孔以及消化道瘘的患者。我们用OTSC技术结合腹腔引流、营养支持治疗等一系列手段成功治愈一例十二指肠瘘患者,报道如下。
1. 因为采用的下腹横切口或右侧经腹直肌切口,不能有增加腹内压的动作。半年内不得负重。半年后才可骑自行车。2. 无论是一次还是二次手术,均会遗留有腹腔的粘连与肠粘连。根据我们的经验,目前也没有什么理想的防止粘连的方法。所以此次手术以后,腹腔仍然会有不同程度的粘连。粘连是自然的,最重要的是防止粘连性肠梗阻的发生。因此在以后的工作和生活中要注意预防肠粘连的发生。总的原则是避免过度劳累、适量运动、加强营养。胃肠道是易受情绪影响的器官,因此要尽量过平和的生活,避免大喜大悲。3. 出院后,恢复饮食可采取三步法。第一个月以流汁为主,如鱼汤、淡的鸡汤。这里给您推荐黎院士的八字养生格言:多思、少虑、勤动、淡食。汤、豆浆、牛奶和各种水果汁为主。后半个月也可以进食稍稀的稀粥。第二月以半流汁为主,如稍稠的米粥,蒸鸡蛋、面条、松软的蛋糕等。第三月为半流汁过度至普通饮食。在整个恢复期间,为了保证充足的能量与蛋白质供应,应同时经鼻饲肠内营养液。前期以多肽类的营养液如百普素和百普力为主,后期以整蛋白质的营养液为主,如安素和能全力。鼻饲营养液的主要优点就是保证机体在术后恢复过程中,能有充足的、比例合理的营养素供给。鱼汤、鸡汤只能满足心理需要,无法满足营养需要。4. 进食普通饮食也仍以高营养高蛋白易消化的饮食为主。食物一定要充分咀嚼,充分地粉碎食物,以减轻胃的负担。最好每日辅以四分之一或二分之一听的安素粉。以补充饮食中不足的营养成分和不足的能量与蛋白质。蛋白粉仅是单纯的蛋白,不能补充机体所需要的多种营养成分。5. 严禁进食柿子、柿饼、山楂(包括糖葫芦)、枣子。这些食物中含有鞣酸,会与食物中的蛋白质结成块,磨损胃壁,导致胃溃疡。由于所有的病人术后都有不同程度的粘连,不能进食整块的食物,或在肠道中易结成块的食物。这样会堵塞肠管,引起肠梗阻。因此而再次手术的病人不在少数。避免整块吞咽食物。山芋、年糕等易成块吞咽的食物应少吃或不吃。原理是一样的,它们会引起腹部外科手术后病人的肠梗阻。6. 每周监测体重。体重下降,就应该多进食些食物。如果体重不断下降,低于目前体重的10%,或体重丢失超过5公斤,就应及时复查。找出体重下降的原因。体重也不要过高,不要超过现在体重的20%。7. 久病成良医。有一个基本原则,吃什么不舒服,就不要吃它。请自已多总结。有些东西,可能这一辈子也吃不了了。但能健康地活着,比什么都好。8. 定期复查。我院肠瘘病人的复查规律是:出院后三月复查一次,第二次复查在出院后半年完成。第三次复查在出院后一年完成。以后每年复查一次。可随时来病房找我们复查。自已没有感觉的不适,有时医生一眼就可看出来。